张某，男，37岁，于2019年6月4日初诊。

患者平素嗜酒成癖，尤喜饮啤酒，冬季日饮数瓶，夏日更以啤酒代水，形体肥胖，3月前出现呕吐，胃脘闷塞，偶有隐痛，反酸呃逆，吐痰涎，肠鸣便溏等，多方治疗而效不佳，求诊于老师。现症见倦怠疲乏，呕吐呃逆，反酸吐涎，口苦口干，渴不喜饮，大便粘溏，小便色黄，泡沫多，异味重，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。

诊断：痞证。

辨证：酒湿伤脾，痰浊中阻。

治法：和胃降逆，涤痰消痞。

处方：半夏泻心汤加减。

药物：半夏15g，黄连5g，黄芩15g，干姜15g，炙甘草15g，大枣10g，人参15g，茵陈20g，栀子10g，藿香（后下）15g，丹参30g。6剂，水煎服。

2019年6月12日二诊：自诉尽剂后胃脘胀满明显减轻，纳食增加，但仍有口苦反酸。遂加用海螵蛸30g，鸡内金15g。水煎服，继服6剂。后随访诉症状明显改善，未再就诊。

按语：“痞”是一种自觉症状，为胀闷不适之感。痞证之状首见于《黄帝内经》，《素问·太阴阳明论》云“入五脏则䐜满闭塞”。《伤寒论》明确提出痞证的临床表现和分别：“但满而不痛者，此为痞”“按之自濡，但气痞也”。其病机主要为脾胃虚弱，无形之邪乘机内陷，结于心下，以致中焦脾胃气机升降失常，气机不畅，而见痞塞，心下痞。其病性常阴阳错杂，寒热分争，虚实互见。《景岳全书·痞满》认为痞满辨证首分虚实：“痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字。凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者可散可消；虚痞虚满者，非大加温补不可。”

本案患者嗜酒成癖，尤喜饮啤酒，啤酒生湿而易伤脾阳，致清阳不升而腹泻肠鸣，浊气不降而反酸吐涎诸症并发；病虽责之于饮留肠胃，但其根源仍在脾胃升降失职。老师抓住这一病机要领，遣方用药旨在恢复脾胃健运，调达气机，使痰浊自化，痞除病愈。故以辛温之半夏为君，散结除痞，又善降逆止呕；臣以干姜之辛热以温中散寒；黄芩、黄连之苦寒以泄热开痞，以上四药相伍，具有寒热平调，辛开苦降之用。然寒热互结，又缘于中虚失运，升降失常，故又以参、枣、草甘温益气，以补脾虚；与半夏配合，有升有降，以复脾胃升降之常；甘草补脾和中而调诸药；茵陈、栀子、藿香以利水胜湿，芳香化湿，清热泻火，以调肝护肝。全方寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，兼保肝护肝为本方的配伍特点，故使寒热得解，升降得复，则痞满呕利下诸症得自愈。

老师还再三叮嘱患者，务当节制饮食，控制体重，戒烟限酒，以保万全。