林某，男，72岁，于2018年10月19日初诊。

患者素来体胖，自诉高血压史20余年，自行服用西药控制血压（用药情况不详），但效果不佳。2月前饮酒后突然昏倒，不省人事，外院诊断为脑梗死（具体检查、用药不详），住院治疗后诸症缓解出院，因“偏瘫”求诊于老师。现症见左侧半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩，偏身麻木，面色淡白，懒语低言，气短乏力，口角流涎，头晕，记忆力减退，二便可，舌质紫暗，苔白腻，脉沉细无力。诊间血压124/68mmHg。

诊断：卒中。

辨证：气虚血瘀。

治法：益气活血，养血通络。

处方：补阳还五汤合开心散加减。

药物：生黄芪60g，人参15g，当归尾9g，赤芍6g，地龙5g，川芎5g，川红花5g，桃仁5g，远志15g，石菖蒲10g。12剂，水煎服。嘱患者语言、肢体功能锻炼；注意监测、控制血压。

2018年11月6日二诊：患者诉尽剂后诸症均减轻，行走仍有不便，时有腰膝痠软，加杜仲20g，怀牛膝20g，独活20g，桑寄生30g。水煎服，继服12剂。

2018年11月21日三诊：诸症明显改善，已能自行缓慢行走，遂予一诊方药，水煎服，再进24剂，继服1个月。

2018年12月25日四诊：尽剂后诸症消除，言语清晰，行动进一步改善，守方再进24剂，继服1个月。

2019年1月20日五诊：尽剂后诸症消除，言语清晰，行动基本自如，守方再进12剂。

半年后患者因他病求诊于老师，知其服药后诸症悉愈。

按语：患者素体肥胖，血压控制欠佳，年老气虚，气虚致瘀，闭阻脉络而发中风。治当益气活血，养血通络，补气为主，活血通络为辅。老师以补阳还五汤为基础加减治疗，取得良好效果。

补阳还五汤出自清代医家王清任之《医林改错》，是防治中风的经典方剂，中风前、中风中、中风后凡辨证属气虚血瘀者均适用。老师临床运用补阳还五汤颇有心得：

一是老师除将本方在中风前、中风急性期、中风恢复期加以运用外，亦常将本方用于治疗脑血管意外后遗症、冠心病、小儿麻痹后遗症，以及其他原因引起的偏瘫、截瘫，或单侧上肢或下肢痿软、颈性眩晕、颈椎病、腰椎间盘突出症等属气虚血瘀者。

二是守王氏立方之意，宜长期服用。王氏认为“气虚”所致半身不遂，无论其属初患还是久病，均可服用本方，且因其为缠绵难愈之疾而主张“常服”以“保病不加重”；已经治愈患者，亦“药不可断”，或隔三五日吃一剂，或七八日吃一剂，以防止复发。老师认为临床这种能防能治、寓防于治的方剂，实不可多得，如本例患者，逐渐减少药量，服用4月余康复良好。

三是强调细究方意，明其宜忌。补阳还五汤常用于治疗中风，而中风的病因病机十分复杂，大凡有风、火、痰、湿、气虚、血瘀等不同因素均可致病。老师指出王氏执其一端，临证仅从“气虚”论治，未免范围狭窄，因而在使用补阳还五汤时，务必详细辨证，审慎应用，以保无误。临床应用以半身不遂、口眼歪斜、舌暗淡、苔白、脉缓无力为辨证要点，即本方的适应证首先是正气亏虚(如身倦乏力、少气懒言、声低息微、头晕、易汗、大便溏薄或无力努解、小便清长等)，其次为余邪已清，三是舌淡苔白，四是脉虚无力。而正气未虚或阴虚阳亢者；风、火、痰、湿等邪盛或余邪未清者；舌红苔黄、厚、腻或黑燥者；脉洪大有力者，见其中一项，不论新久，均应禁用本方。正如张锡纯《医学衷中参西录》所云：“若遇脉之虚而无力者，其方原可见效；若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也”。

当下亦有医者以肝阳上亢为高血压病机之一为据，认为补阳还五汤不可用于高血压患者，实谬也！因其只知高血压之证型有肝阳上亢证，殊不知高血压的证型还有阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、阴阳两虚证等，且近年研究发现，高血压的常见证型并非肝阳上亢，而多属气虚痰浊，因而肝阳上亢并不等同高血压，补阳还五汤不可用于肝阳上亢证并不等于皆不可用于高血压。再则，补阳还五汤具有温和的降压作用，其对血压的影响主要是通过黄芪实现的，黄芪轻用升压，重用降压。因此，中医临床须知常达变，方能遣方用药得当。

补阳还五汤在临床应用中生黄芪用量独重，但开始可先用小剂量，一般从30～60g开始，效果不明显时，再逐渐增加，若半身不遂以上肢为主者，可加桑枝、桂枝以引药上行，温经通络；下肢为主者，加牛膝、杜仲以引药下行，补益肝肾；口眼歪斜者，可合用牵正散以化痰通络；日久效果不显著者，加水蛭、虻虫以破瘀通络；语言不利者，加石菖蒲、郁金、远志等以化痰开窍；痰多者，加制半夏、天竺黄以化痰；脾胃虚弱者，加党参、白术以补气建脾；偏寒者，加熟附子以温阳散寒；若在中风及其后遗症的治疗过程中患者肌肤晦暗无华，腰酸体重，四肢不温，患侧肢端逐渐水肿者，此为正气大亏，损及元阳，肢体失其温煦所致，此时当改投温补肾阳之剂方能取效。