刘某，男，57岁，2020年5月12日初诊。

患者因工作所愿未遂，心理压力较大，情绪渐渐低落，兴趣下降，心烦急躁，不欲与人沟通，时有轻生念想，西医诊断为“抑郁症”5年余，平素常规西药治疗，病情控制尚可，近期出现目光呆滞，数日不言不语，频饮大量凉水，常有临窗欲跃之举，家人惊恐，遂寻求中医药治疗。现症见精神抑郁，时有轻生之举，目光呆滞，昼夜少寐，纳差，喜饮大量凉水，五六日未解大便，小便短赤，舌暗红有瘀斑，苔少而黄，舌面无津，脉沉细弦数，舌下静脉瘀紫宽大。（患者查体配合，却一言未发，病情由家人代述。）

诊断：郁证

辨证：肝郁阴虚，瘀热互结。

治法：滋阴养血，疏肝解郁，攻下逐瘀。

处方：一贯煎合抵挡汤加减。

药物：北沙参15g，麦冬15g，生地黄30g，当归15g，枸杞子15g，川楝子5g，桃仁10g，酒大黄10g，水蛭9g，虻虫9g，白芍15g，炒麦芽10g。6剂，水煎服。嘱患者留药渣泡脚。

2020年5月20日二诊：抑郁症状较前好转，患者自述服药后次日解黑大便数次，每次约两三公斤，便后自觉舒畅无比，口苦口干减轻，饥欲进食，不甚喜饮凉水，能入睡4～5小时，舌红仍有少许瘀斑，苔薄黄，舌面有津液，脉细弦数，舌下静脉瘀紫减少，遂上方去酒大黄，水蛭、虻虫各减至5g，加柴胡15g、郁金15g、枳壳10g，继服6剂。

2020年5月27日三诊：患者有交流表达欲望，主动协助维持诊室秩序，烦躁、口苦咽干、睡眠、纳差、饮冷等症均有明显改善，但仍自觉乏力、头目不甚爽利，遂前方加西洋参10g、炙黄芪30g、远志15g、石菖蒲10g，继服6剂。

2020年6月4日四诊：服上药后诸症较前明显缓解，情绪稳定（还常反问自己以前为何生活无趣），舌红苔薄白，津满舌面，脉细，舌下静脉不瘀不宽。守方再服6剂。

随访获悉其服药后，诸症俱消，生活积极，工作已步入正轨。

按语：郁证之名首见于明代虞抟的《医学正传·郁证》谓之：“或七情之抑遏，或寒热之交侵，故为九气悱郁之候。”《古今医统大全·郁证》：“郁为七情不舒，遂成郁结，即郁之久，变病多端。”对于郁证的治疗，《素问·六元正纪大论》言：“郁之甚者，治之奈何？”“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”

根据本案患者患病较久，结合症状及舌脉之象，老师一诊辨证为肝郁阴虚、瘀热互结证，治以滋阴养血，疏肝解郁，攻下逐瘀，方用一贯煎合抵挡汤加减，方中重用生地以滋补肝肾阴血，沙参、麦冬、当归、枸杞子配合生地滋阴养血生津以柔肝，川楝子少许以疏泄肝气，白芍敛肝阴；水蛭、虻虫均为虫类，善能破血逐瘀，消癥化积，大黄、桃仁荡涤血热之结。老师谓抑郁日久，必化火伤及阴血，以致气阴两虚，气虚血行不畅而致瘀。气郁则化火，火盛则伤津，阴伤则肠燥，气虚又推动无力，故而肠中瘀热互结，患者“少腹硬满”而数日不大便，更现“其人如狂”“其人喜忘”等抑郁症常见症状，亦为水蛭、虻虫、大黄、桃仁所组成之抵挡汤之主治症状。炒麦芽既加强疏肝之力，又消食和胃，防止诸药碍胃。诸药合用，共奏滋阴养血，疏肝解郁，攻下逐瘀之效，又合“急下存阴”之意，故患者因解大量黑大便而诸症较前改善，情绪稳定，故二诊减去酒大黄，减水蛭、虻虫用量，加柴胡15g，郁金15g，枳壳10g，以滋阴养血，疏肝解郁。

三诊时，患者诸症改善明显，但仍自觉乏力，头目不甚爽利，去北沙参，加西洋参10g，炙黄芪30g，远志15g，石菖蒲10g，以增加益气养阴之力，同时交通心肾，以助滋阴养血，疏肝解郁之功。四诊疗效显著，守方续服善后，随访获悉其服药后，诸症俱消，生活积极，工作已步入正轨。