张某，女，65岁，2020年10月20日初诊。

患者3年前受凉后开始出现腰部、左膝关节痠软疼痛，季节交替，天气变化时疼痛加重，2年前诊断为骨质疏松证，现规律口服钙尔奇补钙；间断口服中、西药（具体不详）治疗，效果不佳。10余年前诊断为高血压，规律服用降压药，家庭监测血压，自诉血压控制尚可。1周前遇天气变化，腰、膝关节疼痛加重，不能久行。现症见腰、膝关节疼痛，左膝关节轻微肿胀，纳差，不欲进食，大便溏，日行2～3次，小便白天正常，夜尿2～3次，舌瘦小，质淡红，苔白厚腻，脉弦细。诊间血压122/82mmHg。

诊断：骨痹。

辨证：脾肾两虚。

治法：补益肝肾，淡渗利湿。

处方：肾气丸合四君子汤加减。

药物：党参15g，山药20g，泽泻15g，茯苓15g，熟地黄15g，炒白术15g，桂枝10g，丹皮10g，山茱萸15g，炮附子（先煎）10g，炙甘草20g，薏苡仁15g，黄芪30g，枳壳15g，鸡内金10g，桑寄生20g。6剂，水煎服。

2020年10月27日二诊：患者诉腰痠膝软疼痛较前明显减轻，胃纳转佳，食欲增加，舌质淡红，苔白厚，脉弦细。效不更方，在前方基础上，去炮附子，加郁金15g，炒麦芽20g。6剂，煎服法同前。

2020年11月8日三诊，患者诸症大减，故效不更方，予以上方6剂，煎服法同前。服药尽剂后，嘱口服归脾丸、金匮肾气丸巩固。

老师每诊均嘱患者平时保持乐观的情绪，规律运动，以锻炼体魄，增强抵抗力，如太极拳锻炼、气功疗法等。养成良好的饮食习惯，不饮酒，不吸烟，不吃辛辣刺激食物。

按语：人到老年，先后天精气自然衰退，脾肾不足，髓海空虚，筋骨失其所养，因此时常感肢体痠痛、灵活度下降，正如《素问·上古天真论》之谓“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极……五脏皆衰，筋骨懈堕”。肾主藏精，在体合骨、生髓，肾精充足，骨髓生化有源，筋骨得以滋养，方能坚固有力。

本案患者经四诊合参，辨为脾肾两虚，兼湿邪困阻，治疗当分清主次，是滋阴还是祛湿，滋阴可助湿，驱湿又反伤阴，在滋阴和祛湿之间存在治疗原则上的矛盾。本案患者年老，且长期患病，而目前关节症状不甚严重，故当以扶正为主，选用肾气丸合用四君子汤加减。药用党参、黄芪、炙甘草补中益气，桂枝、炮附子温肾补阳，地黄补肾填精，山茱萸、山药补肝脾肾而滋阴，泽泻、茯苓、薏苡仁利水渗湿，炒白术健脾燥湿，丹皮活血化瘀，枳壳行气，鸡内金运脾消食，桑寄生补肝肾强筋骨。全方既补益肝肾，又健脾祛湿，以补虚为主，兼以祛湿，临床效果好。